Cobertura de Imunobiológicos e/ou Ustequinumabe (Stelara) por Planos de Saúde: dermatite e outras doenças dermatológicas

A luta pela cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde continua a ser um dos grandes desafios enfrentados por pacientes em todo o Brasil. Um caso recente que tem chamado atenção é a autorização de custeio do medicamento Ustequinumabe (Stelara) para pacientes com dermatite. A seguir, explicamos como proceder para buscar esse direito.

O Ustequinumabe, comercializado como Stelara, é um medicamento imunobiológico indicado principalmente para tratar várias condições inflamatórias graves. Originalmente, é utilizado para o tratamento da psoríase em placa moderada a grave e artrite psoriásica. No entanto, sua eficácia em outras condições, como a dermatite, tem sido cada vez mais reconhecida pela comunidade médica.

A prescrição de medicamentos off label – ou seja, para usos não especificados na bula – é uma prática comum e permitida no Brasil. Desde que justificada pelo médico responsável, um medicamento pode ser indicado para tratar condições diferentes das inicialmente previstas.

Esse é o caso do Ustequinumabe, que tem mostrado bons resultados no tratamento de dermatite.

Cobertura Obrigatória de Ustequinumabe e outros

Os medicamentos inclusos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde, desde que sejam prescritos para as indicações aprovadas e de acordo com as diretrizes estabelecidas pela ANS.

Além disso, é importante destacar que a cobertura obrigatória dos medicamentos incluídos no rol pode estar sujeita a cláusulas de reembolso, coparticipação e franquias, conforme previsto no contrato do plano de saúde.

Isso significa que, dependendo do tipo de plano contratado, o beneficiário pode ter que arcar com uma parte dos custos do medicamento. No entanto, a recusa de cobertura por parte do plano de saúde, desde que o medicamento esteja devidamente prescrito e dentro das indicações aprovadas, é considerada abusiva e pode ser contestada judicialmente.

A assessoria de um advogado especializado em direito à saúde é fundamental para garantir que os direitos do paciente sejam respeitados e que ele receba o tratamento necessário sem entraves indevidos.

Inclusão no Rol da ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a incorporação ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde diversas tecnologias, incluindo o ustequinumabe para tratar retocolite ulcerativa moderada a grave.

Além deste, outros medicamentos também foram incorporados ao rol, como pomalidomida, bortezomibe e dexametasona para tratamento de mieloma múltiplo recidivado refratário, o emicizumabe para tratamento de hemofilia em nível ambulatorial, e o ácido zoledrônico para tratamento de osteoporose quando há dificuldade de uso dos bisfosfonados orais.

Negativa de cobertura: como proceder?

Caso o plano de saúde recuse a cobertura do Ustequinumabe para dermatite, recomendamos que o paciente siga alguns passos:

Obter um Relatório Médico detalhado

O profissional-assistente deve especificar a necessidade e urgência do medicamento, incluindo exames e bibliografias a depender do caso.

Solicitar formalmente ao Plano de Saúde a cobertura

Cada operadora tem sua forma de solicitação de cobertura, devendo ser consultado o caso específico.

O pedido formal de cobertura para a operadora deve conter com a prescrição e relatório médico anteriormente citado em anexo.

Notificação de Intermediação Preliminar (NIP)

Em última via administrativa, antes de ingressar com uma ação judicial, é possível tentar uma solução extrajudicial através da NIP.

A NIP é um mecanismo da ANS que permite ao beneficiário do plano de saúde solicitar a intervenção da agência para resolver conflitos de cobertura.

É essencial que a NIP seja bem elaborada, detalhando todos os aspectos médicos e legais do caso. Por isso, é altamente recomendável que seja feita por um advogado especialista em direito à saúde.

Judicialização e Liminar

Se a recusa persistir após a tentativa de resolução pela NIP, é recomendável buscar um advogado especializado em direito à saúde para ingressar com uma ação judicial.

Em casos de urgência, é possível obter liminares judiciais que garantam o acesso de forma antecipada ao medicamento necessário.

Os tribunais brasileiros, especialmente o Tribunal de Justiça de São Paulo, têm reiteradamente decidido a favor dos pacientes, condenando os planos de saúde a fornecerem o medicamento necessário.

Em casos de urgência, é possível obter liminares judiciais para o acesso ao ustequinumabe quando o tratamento for considerado essencial e não houver alternativas terapêuticas eficazes disponíveis. Essas medidas judiciais podem garantir que os pacientes recebam o tratamento necessário em tempo hábil.

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Se tiver dúvidas ou precisar de orientação sobre questões relacionadas a cobertura de medicamentos, não hesite em entrar em contato conosco. A equipe Bazan Advocacia está à disposição para fornecer o suporte necessário e ajudar a esclarecer quaisquer preocupações que possa ter.

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